Con el propósito de establecer alternativas técnicas para adelantar el proceso de liquidación, reconocimiento y giro de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ADRES, la entidad presentó a consideración de los actores del sistema de salud, el proyecto de resolución cuyos comentarios serán recibidos hasta hoy.
Esta regulación aplicará a las EPS, a las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a las IPS, operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, a profesionales de la salud y demás agentes o entidades recobrantes que presten a sus afiliados servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
Para acceder a estos pagos, los reclamantes deberán validar ciertos requisitos que se describen en el artículo 9 del proyecto de resolución.
En ese numeral establece que los requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud se validarán considerando las siguientes reglas:
- El usuario a quien se suministró existía y le asistía el derecho al momento de su prestación. Se validará que el servicio o la tecnología en salud no financiado con la UPC se haya suministrado de acuerdo con las siguientes reglas: i) a un afiliado en estado activo o en periodo de protección laboral en la entidad recobrante para la fecha de prestación del servicio, ii) que el tipo y número del documento del afiliado no aparezca en la información reportada por la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC) como fallecido o en estado cancelado y iii) que el tipo y número del documento del afiliado no presente afiliación simultánea de acuerdo con la información registrada en la BDUA y la Base de los Regímenes Exceptuados y Especiales (BDEX).
- El servicio y tecnología no se encuentra cubierto en el plan de beneficios con cargo a la UPC para su fecha de prestación. Se validará que el servicio y tecnología en salud no financiado con la UPC se haya suministrado de acuerdo con las siguientes reglas: i) no esté financiado con la UPC, ii) que el servicio y tecnología cumpla con el uso indicado para el diagnóstico correspondiente de acuerdo con la información de la entidad competente y iii) que el servicio o la tecnología no esté explícitamente excluido por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, conforme lo establecido en el Artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
- El servicio o tecnología fue prescrito por un profesional de la salud u ordenado por autoridad judicial. Se validará que el servicio o la tecnología en salud no financiado con la UPC se haya suministrado de acuerdo con las siguientes reglas: i) que el número de la prescripción se encuentre activo para la fecha de suministro del servicio o tecnología y ii) que el número de la prescripción corresponda a la identificación del suministro que genere el módulo correspondiente de MIPRES.
En el evento que el servicio o tecnología se origine en un fallo de tutela u orden judicial, dicho servicio o tecnología se validará con: i) el soporte digital del fallo de tutela u orden judicial, ii) el número de prescripción generado por MIPRES y iii) que el número de la prescripción corresponda a la identificación del suministro que genere el módulo correspondiente de MIPRES.
- El servicio o tecnología fue efectivamente suministrado al usuario. Se validará que el servicio o la tecnología en salud no financiado con la UPC se haya suministrado de acuerdo con las siguientes reglas: i) que el número de identificación del suministro exista, se encuentre activo y sea único en MIPRES, ii) que el suministro del servicio o la tecnología sea coherente con la prescripción efectuada por el profesional de la salud o con el contenido del fallo de tutela u orden judicial, iii) que el servicio o la tecnología suministrada sea coherente con las cantidades y valores facturados, iv) que las cantidades suministradas de los servicios o tecnologías no superen las cantidades prescritas y facturadas y v) que en la información del suministro el usuario coincida con la prescripción y la factura de venta o documento equivalente.
- El reconocimiento y pago del servicio o tecnología corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez. Se validará que el servicio o la tecnología en salud no financiado con la UPC se haya suministrado de acuerdo con las siguientes reglas: i) que no se encuentre duplicado en la información presentada por la entidad recobrante, ii) que previamente la ADRES no haya reconocido y pagado el servicio o la tecnología suministrado y iii) que en la fecha del suministro el afiliado se encuentre en estado activo o en periodo de protección laboral en la entidad recobrante para el Régimen Contributivo.
- La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o tecnología se realiza en el término establecido. Se validará que el servicio o tecnología se presente por la entidad recobrante dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente, de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya.
Lea aquí el proyecto de resolución: Proyecto de resolucion alternativa técnica ADRES
